SHGPH - Formulaire d'adhésion

Membre       Numéro de membre: [ _______ ] Adhésion [ __ ] ou Renouvellement [ __ ] avec conjoint [ __ ]

Nom du conjoint (s’il y a lieu) :

Adresse:

Ville :                                            Province :                             Code postal :

Télé domicile : (     )                                       Télécopieur : (    )

Courriel :

Désirez-vous être avisé des activités de la société par : courriel [ __ ] téléphone [ __ ] ou non merci [ __ ]

Autorisation requise :

La société d'histoire et de généalogie des Pays-d'en-Haut (ci-après nommée la Société) désire mettre à la disposition de ses membres un BOTTIN incluant leurs noms, adresses électroniques et numéros de téléphone. Agissant ainsi, la Société répond à la demande de ses membres, qui veulent communiquer entre eux, s’échanger des données, s’entraider, Cependant, afin de respecter le désir de chaque membre et pour se conformer aux exigences de la loi sur l’accès à l’information privée,   La Société sollicite le consentement de chaque membre.

J’autorise la Société d’histoire et de généalogie des Pays-d'en-Haut à inclure dans la liste qui sera mise à la disposition de ses membres

Membre Membre conjoint

Mon nom : oui (__ ) non (__ ) Mon nom : oui (__ ) non (__ )

Mon adresse électronique : oui (__ ) non (__ ) Mon adresse électronique : oui (__ ) non (__ )

Mon numéro de téléphone : oui (__ ) non (__ ) Mon numéro de téléphone : oui (__ ) non (__ )

Mon numéro de télécopieur : oui (__ ) non (__ ) Mon numéro de télécopieur : oui (__ ) non (__ )

Signature : _______________________________________ Signature : _______________________________________

Date : ________________________ Date : ________________________

Informations : Pierre Gravel 450-227-2669 extension 427 ou courriel : gravel3610@sympatico.ca